Цель рабочей группы - объединение усилий молодых терапевтов с целью пропаганды научной деятельности для повышения знаний и эффективности лечения пациентов
Название работы: Сахароснижающая терапия и нарушения ритма сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Авторы работы: А.К. Субботин1, Е. И. Тарловская1
Учреждение, в котором выполнялась работа: 1-кафедра внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России
Страна, город: Российская Федерация, гор. Нижний Новгород.
Сведения об авторах: Субботин Александр Константинович, клинический ординатор кафедры внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижегородская область, город Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского 10/1, 603005
Тарловская Екатерина Иосифовна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России Нижегородская область, город Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского 10/1, 603005
Контактные данные: Субботин Александр Константинович, alex_subb@inbox.ru, тел.- 89308034970
Количество слов: 1532
Резюме
Цель исследования:оценка распространенности нарушений ритма сердца в зависимости от варианта сахароснижающей терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа(СД2 типа)
Материалы и методы
Проводился анализ историй болезни 90 пациентов с СД2 типа, госпитализированных в кардиологическое и терапевтические отделения Приволжского окружного медицинского центра (ФБУЗ ПОМЦ КБ№4 ФМБА г. Нижний Новгород) с 2016 по 2017 годы с оценкой проводимой терапии, принимаемой пациентом регулярно в течение 8 недель до госпитализации.Пациенты были разделены на две группы: в 1 группе(n=45) пациенты принимали препараты инсулина и/ или производные сульфонилмочевины, во 2 группе(n=45)-иную сахароснижающую терапию,либо регулярно терапию не принимали.
Результаты
В 1 группе стаж диабета был примерно в 2 раза больше:11,59±8,04 лет против 5,4±4,8 лет во 2 группе (р=0,0003).Нарушения ритма наблюдались у большинства пациентов, преимущественно по типу экстрасистолии, среди которой преобладала желудочковая экстрасистолия III класса -33,3% в 1 группе и в 44,4% во 2 группе.Отмечалось высокое распространение пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии-17,7% среди пациентов 1 группы и 11,1 % во 2 группе (р=0,55).Интервал QTc был удлинен у 51,1 % больных в 1 группе и у 40% пациентов 2 группы (р=0,023).Гипогликемии зарегистрированы только у пациентов в 1 группе: у 26,6 % пациентов (р=0,0003).Среди пациентов 1 группы преобладали пациенты с резко сниженными показателями вариабельности ритма (59,4%), профиль показателей вариабельности ритма во 2 группе был достоверно лучше (р=0,04).
Заключение
У пациентов с СД2 типа чаще всего встречалась экстрасистолия, у большинства пациентов имелись желудочковые нарушения ритма высоких градаций.У группы 1 достоверно чаще встречалось удлинение интервала QTс и снижение вариабельности сердечного ритма.Только у пациентов, получавших препараты сульфонилмочевины и/или препараты инсулина зарегистрированы эпизоды гипогликемии.
|
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, нарушения ритма сердца, внезапная сердечная смерть, сахароснижающая терапия.
|
Введение
Сахарный диабет (СД) является важной медико-социальной проблемой и одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, причин смертности и инвалидизации взрослого населения в настоящий момент. По данным международной диабетической федерации (International diabetes federation, IDF) на 2017 год по всему миру насчитывается 451 миллион больных СД, при этом 5 миллионов смертей в возрасте 20-99 лет обусловлены этим заболеванием [1]. В структуре смертности пациентов с СД2 типа преобладают сердечно-сосудистые причины, при этом около 50% смертей попадают под определение внезапной сердечной смерти. [2] По различным данным, СД повышает риск внезапной сердечной смерти в 2-4 раза [3]. Механизмы формирования высокого риска развития внезапной сердечной смерти многообразны и индивидуальный у каждого больного. К ним относится формирование диабетической автономной нейропатии, хронической болезни почек и электролитных нарушений, гиперкоагуляции и повышенного риска тромбообразования, возникновение обструктивного апноэ сна, эндотелиальной дисфункции и вазоконстрикции, формирование диабетической кардиомиопатии и др..[4] Кроме того, все большее внимание обращается на неблагоприятные эффекты некоторых сахароснижающих препаратов на сердечно-сосудистую систему. В исследовании ACCORD с участием пациентов с длительно существующим СД и другими факторами риска, а также атеросклеротическим поражением сосудов, интенсивный контроль гликемии не приводил к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а снижение уровня гликозилированного гемоглобина менее 6,5 % повысило смертность у данных пациентов. Одной из возможных причин увеличения смертности у пациентов с СД при агрессивном контроле гликемии является возникновение гипогликемий, что чаще всего возникает при применении препаратов инсулина, метглитинидов и производных сульфонилмочевины [5]. Известно, что гипогликемические состояния способны потенцировать у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями активацию симпатоадреналовой системы с увеличением количества и усилением эффектов катехоламинов, формированием ишемии, усилением процессов тромбообразования, кроме того нарушаются процессы реполяризации в миокарде, происходит удлинение интервала QTc, что может способствовать возникновению желудочковых аритмий и развитию внезапной сердечной смерти [6].
Целью настоящей работы является оценка распространенности нарушений ритма сердца в зависимости от варианта сахароснижающей терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Материалы и методы
Исследование проходило на базе кардиологического и терапевтических отделений ФБУЗ ПОМЦ ФМБА (Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства) России города Нижнего Новгорода. В ходе исследования проводился ретроспективный анализ историй болезни пациентов с СД2 типа. В исследование вошли данные 90 пациентов с учетом физикального обследования, лабораторных методов (биохимический анализ крови с определением уровня креатинина, оценкой скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, 2009), гликемический профиль, уровень гликозилированного гемоглобина), инструментальных методов (электрокардиография с оценкой QTc, эхокардиография, триплексное сканирование сосудов шеи с оценкой толщины интимы-медии, холтеровское мониторирование суточного ритма с определением показателей вариабельности ритма: Mean(среднее значение всех RR- интервалов), SDNN(стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов R-R), SDNNi(средняя всех стандартных отклонений всех нормальных интервалов R-R для всех 5-минутных сегментов записи за все время наблюдения), SDANNi(стандартное отклонение усредненных нормальных синусовых интервалов R-R всех 5-минутных периодов за все время наблюдения), rMSSD(среднеквадратичное отклонение различий между интервалами сцепления соседних интервалов R-R), PNN50(процент соседних интервалов R-R, различающихся более, чем на 50 мсек)) исследования, а также проводилась оценка проводимой сахароснижающей и иной терапии, принимаемой пациентом регулярно в течение 8 недель до госпитализации. Пациенты были разделены на две группы: в 1 группе ( n=45) пациенты в течение 8 недель принимали препараты инсулина и/ или производные сульфонилмочевины, во 2 группе ( n=45) - иную сахароснижающую терапию, либо регулярно терапию не принимали. Статистическая обработка данных проводилась в программе Microsoft Office Excel 2016. Средние величины представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение (M±SD). При нормальном распределении значений сравнение количественных переменных проводилось с использованием критерия (t) Стьюдента. При сравнении достоверности различия показателей вариабельности ритма, нарушений ритма сердца использовался критерий Xи-квадрат.
Результаты
Пациенты 1 и 2 групп имели сходный возрастно-половой состав: средний возраст пациентов 1 группы составил 69,08±8,73 года, 2 группы- 67,82±7,89 года (р=0,46). В обеих группах преобладали женщины- 68,8% в 1 группе, 57,7% во 2 (р=0,42). В 1 группе стаж диабета среди пациентов был приблизительно в 2 раза больше: 11,59±8,04 лет против 5,4±4,8 лет во 2 группе ( р=0,0003). В обеих группах отмечался довольно высокий уровень коморбидности: балл по индексу коморбидности Charlson ( M. Charlson, 1987) в 1 группе составил 6,84±1,5, во 2 группе- 6,97±2,08 (р= 0,7). В структуре коморбидности преобладала патология сердечно-сосудистой системы, а именно: артериальная гипертензия наблюдалась в 95,5% случаев в 1 группе, в 97,7%- во 2 (р=0,55); хроническая сердечная недостаточность была у 77,7% в 1 группе и в 75,5% во 2 (в обоих группах преобладал IIA стадия и III функциональный класс)(р=0,8); стабильные формы ишемической болезни сердца наблюдались у 73% пациентов в 1 группе и в 75,5% во 2 (р=0,81), инфаркт миокарда перенесли 17,7% в 1 группе и 33,3% во 2 (р=0,14). Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе имели 13,3% в 1 группе и 11,1 % пациентов во 2 группе (р= 0,75). Кроме того, среди пациентов были достаточно распространены хроническая обструктивная болезнь легких (8,8 % в 1 группе и 11,1% во 2; р=0,72) и патология щитовидной железы ( 15,5% в 1 группе и 22,2% во 2 группе, р=0,590). Частота осложнений СД была достоверно выше в 1 группе, что связано, по-видимому, с более длительным стажем диабета. Диабетическая полинейропатия наблюдалась в 82,2% случаев в 1 группе и в 35,5% во 2 (р = 0,001); хроническая болезнь почек и диабетическая нефропатия имелась в 68,8% в 1 группе и в 46,6% во 2 группе ( р=0,03). Синдром диабетической стопы наблюдался в 22% в 1 группе, во 2 группе отсутствовал (р=0,003). По данным суточного мониторирования сердечного ритма те или иные нарушения ритма сердца (НРС) наблюдались у большинства пациентов, при этом преобладали аритмии по типу суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии (СВЭ, ЖЭ). СВЭ наблюдалась в 84,4% случаев в 1 группе и у 93,3% пациентов во 2 (р= 0,48), суправентрикулярная тахикардия - у 37,7% пациентов в 1 группе и у 46,6% пациентов 2 группы (р=0,39). Достаточно распространены были фибрилляция и трепетание предсердий: в 24,4% случаев в 1 группе и у 26,6% больных 2 группы (р= 0,81). ЖЭ также была у подавляющего большинства больных обеих групп, при этом по классификации желудочковых нарушений ритма Lown-Wolf преобладали ЖЭ III класса- 33,3% в 1 группе и в 44,4% во 2 группе; I класс наблюдался в 31,1% в 1 группе, 33,3% - во 2 группе (р=0,82). Отмечалось достаточно высокое распространение пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) - 17,7% среди пациентов 1 группы и 11,1 % во 2 группе (р=0,55). Несмотря на отсутствие достоверных различий в частоте различных видов НРС, следует отметить, что пробежки ЖТ во 2 группе встречались преимущественно у пациентов, которые не получали регулярную сахароснижающую терапию - в 75% случаев. По данным электрокардиографии у каждого пациента подсчитывался корригированный интервал QT (QTc). Интервал QTc был удлинен (QTc>440 мс) у 51,1 % больных в 1 группе и у 40% пациентов 2 группы (р=0,023). При анализе частоты развития гипогликемических состояний по данным анамнеза и лабораторных методов исследования гипогликемии выявлялись исключительно в группе пациентов, принимающих препараты инсулина и/ или производные сульфонилмочевины: у 26,6 % пациентов 1 группы (р=0,0003). При анализе контроля гликемии гликозилированный гемоглобин в среднем составлял 8,2±1,73% в 1 группе и 7,19±1,79% во 2 группе (р=0,003), при этом целевых значений гликемии не достиг каждый 2 пациент в 1 группе ( 51,1%) и каждый 3 пациент во 2 группе (35,5%). При анализе мониторирования сердечного ритма также оценивались показатели вариабельности ритма. Среди пациентов 1 группы преобладали пациенты с резко сниженными (среднее отклонение NN- интервалов (SDNN) < 80 мс) показателями (59,4%), умеренное снижение( SDNN< 100 мс) наблюдалось в 21,6% случаев, у 33,9% больных показатели были в пределах нормы. Профиль показателей вариабельности во 2 группе был достоверно лучше (р=0,04): у 42,5% пациентов показатели вариабельности были в пределах нормы, у 20,0% - умеренно снижены; у 37,5% показатели были резко снижены
Обсуждение и выводы
В обеих группах преобладали пациенты пожилого возраста с достаточно высокой коморбидностью и длительным стажем СД. В связи с более длительным стажем СД в 1 группе структура осложнений была значительно более тяжелой, чем в 2 группе. Данный факт также мог внести определенный вклад в удлинение интервала QTc и в снижение показателей вариабельности ритма. Тем не менее, гипогликемические состояния наблюдались исключительно у пациентов, принимающих препараты инсулина и/ или производные сульфонилмочевины. В 1 группе отмечался достоверно более худший контроль показателей гликемии с достаточно высокой вариабельностью показателей гликемии в течение суток, которая колебалась от достаточно высоких показателей до низких, в ряде случаев, соответствующих определению гипогликемии, что, по-видимому, связано, как с более длительным стажем СД у пациентов 1 группы, так и с механизмом действия препаратов инсулина и производных сульфонилмочевины, которые способны достаточно агрессивно снижать уровень глюкозы крови, вплоть до гипогликемического уровня. Тем не менее, комбинированная терапия, включающая препараты инсулина и/ или производные сульфонилмочевины, которая назначалась у пациентов с длительным стажем СД для более жесткого контроля гликемии и достижения целевых значений не приводила к достижению индивидуального целевого уровня гликозилированного гемоглобина у большинства пациентов 1 группы. Среди пациентов, включенных в исследование, отмечалась достаточно высокая сердечно-сосудистая заболеваемость, что требует особого отношения к контролю гликемии у данных пациентов. Согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»[7] применение производных сульфонилмочевины у пациентов с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями и сердечной недостаточностью не рекомендовано, тем не менее производные сульфонилмочевины остаются одними из самых распространённых препаратов в комбинированной терапии, в то время как препараты группы инкретинов и ингибиторы SGLT2(The sodium/glucose cotransporter 2), рекомендованные у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, назначаются достаточно редко.
Таким образом, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа чаще всего встречалась суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, у большинства пациентов имелись желудочковые нарушения ритма высоких градаций. У группы пациентов, принимающих препараты инсулина и/ или производные сульфонилмочевины достоверно чаще встречалось удлинение интервала QTс и снижение вариабельности сердечного ритма. Только у пациентов, получавших препараты сульфонилмочевины и/или препараты инсулина зарегистрированы эпизоды гипогликемии.
Библиография:
- N. H. Cho, J.E. Shaw, S. Karuranga и др. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045, Diabetes Research and Clinical Practice, 2018
- A. Walker, R. Cubbon Sudden cardiac death in patients with diabetes mellitus and chronic heart failure, Diabetes and Vascular disease research, 2015;12(4), 228-233
- D.S. Siscovick, N. Sotoodehnia, T.D. Rea и др. Type 2 diabetes mellitus and the risc of sudden cardiac arrest in the community Reviews in in Endocrine and Metabolic Disorders, 2010
- C.E. Leonard, S. Hennessy, X.Han и др. Pro- and antiarrhythmic actions of sulfonylureas: mechanistic and clinical evidence. Trends in Endocrinology and Metabolism, 2017
- Ж.Д. Кобалава, Г.К. Киякбаев Влияние сахароснижающих препаратов на риск сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа: реалии и перспективы. Кардиология 2018; 58(1), 53-65
- М.А. Гарбузова Роль самоконтроля гликемии в профилактике кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета. Справочник поликлинического врача. 2017; 1: 64-68
- И.И. Дедов, М.В. Шестакова, А.Ю. Майорова Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 8-й выпуск. Сахарный диабет, 2017 (1); 2-111
Дата публикации: 30.11.2014
Статус: Открыто
