Улучшенное понимание сложной взаимосвязи между коронарными заболеваниями сердца и синдромом Такоцубо: не все лебеди белые

 Независимо от того, сколько бы белых лебедей мы ни наблюдали, это не позволяет нам сделать вывод о том, что все лебеди белые. (Карл Поппер)

Синдром Такоцубо (СТ) - это клиническое состояние, проявления которого имитируют острый инфаркт миокарда [1]. СТ наблюдается приблизительно у 2% всех пациентов с явными признаками острого коронарного синдрома [2]. СТ, часто связанный с эмоциональным или физическим стрессом, характеризуется временным оглушением миокарда, которое самопроизвольно и полностью восстанавливается в течение нескольких дней или недель, он по определению не может быть связан с (эпикардиальной) обструктивной коронарной болезнью (КБ). Тем не менее, в медицинской литературе описано несколько случаев зарегистрированной взаимосвязи между CT и КБ [1,3], а в клинической практике многочисленные типичные случаи СТ наблюдаются вместе с обструктивным или необструктивным коронарным атеросклерозом, который не может оправдать дисфункцию миокарда.

В этом выпуске European Heart Journal Napp и колл. от имени исследователей реестра InterTak проанализировали данные 1016 пациентов с СТ из большого международного многоцентрового наблюдательного реестра с целью определения сосуществования, особенностей и прогностической роли КБ [4]. Исследователи обнаружили удивительно высокую распространенность сопутствующей КБ у пациентов с СТ. Так, у 64,2% пациентов при ангиографии выявлялась КБ: у 41,2% - необструктивная КБ, у 23% обструктивная КБ (с визуально оцененными стенозами ≥50% диаметра коронарного просвета). Наконец, у трех пациентов наблюдалась острая коронарная окклюзия, сопровождавшаяся СТ. В данном исследовании у меньшей части (около трети) пациентов с СТ наблюдались «чистые» коронарные артерии, что заставило исследователей пересмотреть вклад эпикардиальной КБ в патофизиологию этого состояния. Следует отметить, что наличие обструктивной КБ у пациентов с СТ было связано с неблагоприятными исходами – смертность пациентов с обструктивной КБ была сопоставима со смертностью пациентов того же возраста и пола с острым коронарным синдромом (ОКС). Неблагоприятный исхода КБ у пациентов с СТ превышал потенциально ожидаемое влияние КБ на долгосрочные исходы [4].

На первый взгляд эти наблюдения просто подтверждают теорию «ишемического субстрата» СТ, но, на самом деле, они раскрывают различные клинические сценарии. Оказывается, взаимосвязь между СТ и КБ чрезвычайно сложна, и взаимодействие между двумя патологиями может происходить разными путями: (1) СТ с иногда обнаруживаемой сопутствующей КБ; в этом случае ранее существовавший коронарный атеросклероз может быть просто отдельной патологией или отягчающим фактором; (2) развитие СТ на фоне КБ вследствие коронарной окклюзии в другой области; в этом случае два этих состояния могут протекать совместно или, что более вероятно, одно может быть следствием или инициатором другого. Первый сценарий встречается чаще, когда стабильное коронарное поражение (не обязательно независимое, являющееся потенциально сопутствующим фактором) обуславливается нарушением коронарного резерва. В этом случае снижение сердечного выброса на фоне временной дисфункции левого желудочка, вызванной СТ из-за прямого и косвенного воздействия катехоламинов на миоциты и коронарную сосудистую сеть, может нарушить коронарный кровоток, что, в конечном итоге, приводит к дополнительной ишемии и оглушению миокарда. Во втором, более редком, сценарии СТ развивается на фоне КБ (или наоборот), его основной механизм заключается в следующем: физический, эмоциональный стресс или адренергический триггер, вызывает спазм коронарной артерии, повышает потребность миокарда в кислороде, повышает реактивность тромбоцитов и даже провоцирует отрыв бляшки (Рисунок). Однако, сложное взаимодействие между СТ и КБ может осуществляться и глубоко внутри коронарного дерева. Коронарно-микрососудистая дисфункция (с патологическим состоянием эндотелия) в настоящее время считается, фактически, пусковым механизмом, приводящим к острой ишемии миокарда, в результате чего СТ больше не рассматривается как кардиомиопатия [9]. Следовательно, СТ следует относить к спектру ишемической болезни сердца. Этот сдвиг парадигмы привел к дальнейшим исследованиям потенциальной взаимосвязи между СТ и атеросклеротической КБ, что позволило накопить достаточный клинический опыт, чтобы ставить под сомнение аксиому о двух взаимоисключающих патологиях.

Исследование Napp. и колл. порождает определенные эпидемиологические особенности, поскольку распространенность сопутствующей обструктивной КБ, обнаруженной в их работе, выше по сравнению с предыдущими не такими крупными исследованиями. Данные 450 пациентов из реестра Итальянской сети Такоцубо (ИСТ, Takotsubo Italian Network) показали распространенность сопутствующей КБ в 9,6% случаев [3]. Также в двух одноцентровых исследованиях, проведенных в Германии и Японии, сообщалось о распространенности обструктивной КБ при СТ в 19% и 10% случаев соответственно [5,6]. Откуда такая неоднородность результатов? В ранних отчетах диагноз СТ был основан на критериях ИСТ [7] или клинических диагностических критериях Майо (Mayo) [8]; однако, исследование Napp и колл. опиралось на диагностические критерии InterTak, которые отличаются от предыдущих и выглядят более совершенными, поскольку допускают возможности всех типов нарушений движения стенок, которые могут выходить за пределы кровоснабжения одной коронарной артерии, у пациентов, соответствующих остальным критериям [4]. Кроме того, КБ определялась иначе, чем в предыдущих исследованиях, и оценивалась путем пересмотра коронарографии двумя независимыми сертифицированными старшими оперирующими кардиохирургами. Хорошо известно, что коронарная ангиография может недооценивать наличие и тяжесть КБ, в связи с чем легко предположить, что интракоронарная визуализация [т.е. внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) или оптическая когерентная томография (ОКТ)], если выполнять их в плановом порядке, могла бы достоверно подтвердить более высокую распространенность КБ у пациентов с СТ. Отмечено также, что среди пациентов с СТ и сопутствующей КБ (особенно обструктивной) сахарный диабет (СД) встречался чаще, чем у пациентов с ОКС (35,3% против 26,1%, P = 0,031). Это удивительно, поскольку гиперактивность симпатической нервной системы является традиционным краеугольным камнем СТ, поэтому ожидалось, что распространенность СД будет низкой. Предыдущие наблюдения подтвердили более низкую распространенность диабета при СТ, чем при ОКС [2,8]. Более того, была выдвинута гипотеза, что пациенты с периферической невропатией на фоне СД защищены от развития СТ [10]. Дальнейшие исследования позволят более детально оценить роль СД как триггера (например, адренергический всплеск после лекарственной гипогликемии) или фактора риска (из-за вегетативного дисбаланса, связанного с диабетом) для СТ.

В исследовании Napp и колл. КБ является важным фактором риска неблагоприятных исходов у пациентов с СТ, что позволило сделать предположение относительно потенциальной связи между КБ и плохим прогнозом для пациентов. Является ли это результатом естественного течения самого атеросклероза или же отражает тот факт, что сопутствующая КБ зачастую «забываются» и лечится недостаточно у пациентов с СТ (обычно рассматриваемых как субъекты низкого риска)? Исследователи сообщают, что 20% пациентов с обструктивной КБ не получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, а 30% не назначались статины при выписке [4]. Таким вопросом, неблагоприятные прогнозы у пациентов с КБ и СТ следует рассматривать как культурное наследие (точнее, как зацикленность), состоящее в восприятии пациентов с СТ как «иммунных» к коронарному атеросклеротическому заболеванию с благоприятным исходом. В связи с этим следует учитывать, что подавляющее большинство пациентов с СТ - женщины. К сожалению, несмотря на бремя общего сердечно-сосудистого риска, женщины с КБ обычно не получают лечения как такового [11], и это гендерное неравенство может негативно влиять на общий прогноз пациентов с СТ. Прогностическая роль КБ, выявленная в исследовании Napp и колл. предоставила дополнительную информацию для лучшего понимания сложной естественной истории СТ [12]. Однако прогностическое влияние других сопутствующих заболеваний, подчеркнутое в предыдущих отчетах [13,14], в этом исследовании не рассматривалось.

Наконец, исследование Napp и колл., хотя бы, частично ставит под сомнение текущие представления о СТ и открывает возможности для пересмотра диагностических критериев этого синдрома [1,7,8]. Фактически, результаты исследования показали, что ни наличие регионарных аномалий движения стенки, не выходящих за пределы одного сосудистого эпикардиального распределения, ни отсутствие «виновной» атеросклеротической КБ не могут считаться на 100% точными для диагностирования СТ вместо ОКС. Учитывая частое сосуществование и, как обсуждалось выше, сложное взаимодействие между КБ и СТ, может быть целесообразным более широкое использование интракоронарной визуализации и функциональных тестов, поскольку другие методы визуализации сердца, включая магнитную резонансную томографию, не способны точно выявить взаимосвязь между этими двумя патологиями.

Исследование Napp и колл. подтвердило, что «времена меняются», поскольку СТ и КБ больше нельзя рассматривать как взаимоисключающие заболевания. Как говорил Карл Поппер: «Если наблюдения не соответствуют теории, то в ответ ученые могут пересмотреть теорию или отвергнуть ее в пользу новой». Этот методологический подход следовало бы резюмировать цитатой: «Наблюдение любого количества белых лебедей не позволяет сделать вывод о том, что все лебеди белые, но достаточно увидеть хотя бы одного черного лебедя, чтобы это утверждение опровергнуть» [15]. И вот, черный лебедь обнаружен!
 

Список литературы: 

1. Lyon AR, Bossone E, Schneider B, Sechtem U, Citro R, Underwood SR, Sheppard MN, Figtree GA, Parodi G, Akashi YJ, Ruschitzka F, Filippatos G, Mebazaa A, Omerovic E. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2016;18:8–27.
2. Parodi G, Del Pace S, Carrabba N, Salvadori C, Memisha G, Simonetti I, Antoniucci D, Gensini GF. Incidence, clinical findings and outcome of women with left ventricular apical ballooning syndrome. Am J Cardiol 2007;99:182–185.
3. Parodi G, Citro R, Bellandi B, Del Pace S, Rigo F, Marrani M, Provenza G, Leoncini M, Salerno Uriarte JA, Bovenzi F, Bossone E; Tako-tsubo Italian Network (TIN). Tako-tsubo cardiomyopathy and coronary artery disease: a possible association. Coron Artery Dis 2013;24:527–533.
4. Napp LC, Cammann VL, Jaguszewski M, Szawan KA, Wischnewsky M, Gili S, Knorr M, Heiner S, Citro R, Bossone E, D'Ascenzo F, Neuhaus M, Jennifer F, Sorici-Barb I, Noutsias M, Burgdorf C, Koenig W, Kherad B, Sarcon A, Rajan L, Michels G, Pfister R, Cuneo A, Jacobshagen C, Karakas M, Pott A, Meyer P, Arroja JD, Banning A, Cuculi F, Kobza R, Fischer TA, Vasankari T, Airaksinen KEJ, Hauck C, Paolini C, Bilato C, Imori Y, Kato K, Kobayashi Y, Opolski G, Dworakowski R, MacCarthy P, Kaiser C, Osswald S, Galiuto L, Dichtl W, Chan C, Bridgman P, Beug D, Delmas C, Lairez O, El-Battrawy I, Akin I, Gilyarova E, Shilova A, Gilyarov M, Horowitz JD, Kozel M, Tousek P, Widimsky P, Winchester DE, Galuszka J, Ukena C, Poglajen G, Carrilho-Ferreira P, Di Mario C, Prasad A, Rihal CS, Schulze C, Bianco M, Crea F, Borggrefe M, Maier LS, Pinto FJ, Braun-Dullaeus RC, Rottbauer W, Katus HA, Hasenfub G, Tschope C, Pieske BM, Thiele H, Schunkert H, Bohm M, Felix SB, Munzel T, Bax JJ, Bauersachs J, Braunwald E, Luscher T, Ruschitzka F, Ghadri JR, Templin C. Coexistence and outcome of coronary artery disease in Takotsubo syndrome. Eur Heart J 2020;41:3255–3267.
5. Bill V, El-Battrawy I, Schramm K, Ansari U, Hoffmann U, Haghi D, Kuschyk J, Borggrefe M, Akin I. Coincidental coronary artery disease impairs outcome in patients with takotsubo cardiomyopathy. QJM 2017;110:483–488.
6. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nakama Y, Maruhashi T, Kagawa E, Dai K, Matsushita J, Ikenaga H. Prevalence of incidental coronary artery disease in tako-tsubo cardiomyopathy. Coron Artery Dis 2009;20:214–218.
7. Parodi G, Citro R, Bellandi B, Provenza G, Marrani M, Bossone E; Tako-tsubo Italian Network (TIN). Revised clinical diagnostic criteria for Tako-tsubo syndrome: The Tako-tsubo Italian Network proposal. Int J Cardiol 2014;172:282–283.
8. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J 2008;155:408–417.
9. Pelliccia F, Sinagra G, Elliott P, Parodi G, Basso C, Camici PG. Takotsubo is not a cardiomyopathy. Int J Cardiol 2018;254:250–253.
10. Madias JE. Low prevalence of diabetes mellitus in patients with Takotsubo syndrome: a plausible 'protective' effect with pathophysiologic connotations. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016;5:164–170.
11. Wenger NK. Women and coronary heart disease: a century after Herrick: understudied, underdiagnosed, and undertreated. Circulation 2012;126:604–611.
12. Parodi G, Sanna GD. Trying to catch the octopus in the trap: Takotsubo syndrome natural history. Int J Cardiol 2018;267:48–49.
13. Parodi G, Bellandi B, Del Pace S, Barchielli A, Zampini L, Velluzzi S, Carrabba N, Gensini GF, Antoniucci D; Tuscany Registry of Tako-Tsubo Cardiomyopathy. Natural history of tako-tsubo cardiomyopathy. Chest 2011;139:887–892.
14. Pelliccia F, Parodi G, Greco C, Antoniucci D, Brenner R, Bossone E, Cacciotti L, Capucci A, Citro R, Delmas C, Guerra F, Ionescu CN, Lairez O, Larrauri-Reyes M, Lee PH, Mansencal N, Marazzi G, Mihos CG, Morel O, Nef HM, Nunez Gil IJ, Passaseo I, Pineda AM, Rosano G, Santana O, Schneck F, Song BG, Song JK, The AW, Ungprasert P, Valbusa A, Wahl A, Yoshida T, Gaudio C, Kaski JC. Comorbidities frequency in Takotsubo Syndrome: an international collaborative systematic review including 1,109 patients. Am J Med 2015;128:654.
15. Popper K. Logik der Forschung. Julius Springer, Hutchinson & Co.; 1934.